LA ANSIEDAD DESBORDANTE: EL TRASTORNO DE PÁNICO

La ansiedad es un mecanismo evolutivamente diseñado para facilitar la adaptación al medio. En los remotos tiempos de nuestros antepasados más primitivos, la resolución de cualquier enfrentamiento con los peligros que la naturaleza pudiera imponer (desde catástrofes naturales a situaciones de conflicto con otros grupos de humanos o depredadores) dependía directamente de la capacidad del organismo para reaccionar ante ellos. En este sentido, la respuesta de ansiedad facilitaba una miríada de cambios fisiológicos dirigidos a propiciar una conducta de lucha o huida que mejorara las probabilidades de supervivencia. Desde esta perspectiva, es coherente derrumbar la mala prensa que la ansiedad tiene en la actualidad y pensar que sin ella, muy probablemente, jamás hubiéramos llegado hasta donde lo hemos hecho.

Aunque la ansiedad tiene un evidente correlato fisiológico (mediante la emisión de cortisol desde las glándulas suprarrenales a través del eje hipotálamo hipofisiario adrenal -HHA-), ésta no puede circunscribirse en exclusiva a un fenómeno biológico: la ansiedad es una respuesta tridimensional compleja que se manifiesta en síntomas cognitivos, fisiológicos y motores. Cada persona experimenta la ansiedad de una forma única, por lo que es necesario ahondar en el modo particular en que ésta se expresa (predominio cognitivo, predominio fisiológico, etc.).

Los síntomas de corte cognitivo hacen referencia a aquellas rumiaciones o preocupaciones excesivas/desbordantes que a veces se interpretan como pensamientos intrusivos. En casos de gran ansiedad (como se observa, por ejemplo, durante los ataques de pánico) pueden llegar a manifestarse distorsiones perceptivas, sensación de muerte inminente (por asfixia o paro cardíaco), miedo a perder el control o incluso un temor intenso a volverse loco. Se trata, en todos los casos, de interpretaciones subjetivas de síntomas físicos que a menudo están bruñidas de expectativas irreales sobre las consecuencias probables de la hiperactivación ansiosa (como veremos más adelante).

Los síntomas fisiológicos son muy diversos y oscilan desde taquicardias a sudoración, pasando por temblores, actividad peristáltica intestinal acentuada, pérdida de sensibilidad, midriasis (dilatación de las pupilas), hiperventilación, etc. A menudo son el detonante a partir del cual emerge una interpretación subjetiva (síntomas cognitivos), que puede llegar a convertir niveles de ansiedad moderados (adaptativos) en auténticos episodios de pánico (especialmente en aquellos casos en los que surge un pensamiento catastrófico para explicar procesos naturales del organismo). Los fenómenos aquí observados son reacciones del cuerpo ante un peligro percibido (o su anticipación), sea real o no en términos objetivos, pero que en todo caso tratan de promover una respuesta adaptativa.

Por último, los síntomas de tipo motor se refieren a todo aquello que la persona hace de forma explícita para enfrentarse a la ansiedad. Se trata de estrategias tan dispares como la huida, la evitación, el escape, las técnicas de relajación, el recurso a elementos que proporcionen seguridad (estar acompañado de otra persona, por ejemplo), etc.

Como respuesta fisiológica, la experiencia de ansiedad tiende a disolverse con el paso del tiempo (por el antagonismo del sistema nervioso simpático y parasimpático). Por ejemplo, cuando la elevada ansiedad surge como una respuesta ante la presencia de estímulos muy concretos (como ocurre en la fobia específica) ésta encuentra su máxima expresión cinco minutos después del inicio de la exposición, para pasar a reducirse progresivamente hasta su total desaparición. Cuando una persona es capaz de afrontar la presencia del estímulo fóbico durante un tiempo suficiente, la respuesta de ansiedad pasa a ser más breve y menos intensa en ocasiones sucesivas (mientras que la percepción de autoeficacia aumenta paralelamente). Alcanzado cierto punto, la persona puede llegar a manejar/interactuar con normalidad ante las situaciones/estímulos que temía. Este fenómeno (extinción) es la base a partir de la cual las estrategias de exposición surten un enorme efecto terapéutico en el tratamiento de múltiples trastornos de ansiedad.

EL TRASTORNO DE PÁNICO

Definiríamos el Trastorno de Pánico como la tendencia a experimentar ataques de pánico con frecuencia, de modo que la vida llega a condicionarse verdaderamente. Algunas personas que sufren ataques de pánico son incapaces de identificar situaciones específicas (o su anticipación) que propicien la sintomatología, percibiendo así su aparición como imprevisible. Más adelante veremos que esto realmente no es así, y siempre puede trazarse una relación causal con estímulos externos (especialmente cuando existe una agorafobia comórbida) o internos (reacciones fisiológicas como sudoración, parestesias o taquicardia). Por supuesto, aprender a detectar estas situaciones requiere un trabajo conjunto entre el terapeuta y el paciente que promueva el autoconocimiento por parte de este último.

Los ataques de pánico son, en esencia, respuestas extremas de ansiedad. En ellas pueden emerger síntomas profundamente perturbadores para la persona, tales como disnea e hiperventilación (respiración dificultosa), taquicardias, sudoración, temblores, etc. que por su gran intensidad pueden hacer pensar a la persona que está sufriendo una enfermedad grave (cuando en realidad es una respuesta natural del sistema nervioso simpático). En otras ocasiones, la persona puede sentir que su entorno adquiere una naturaleza que le resulta particularmente irreal (desrealización), o incluso que se está volviendo loca. La percepción subjetiva de estos síntomas actúa como elemento reforzador del episodio: cuando aparecen, la persona los interpreta como algo catastrófico (muerte inminente, asfixia letal, pérdida de la cordura, etc.) aumentando su ansiedad hasta alcanzar la intensidad propia de un ataque de pánico (aumento sintomático en espiral). Como podemos ver, trabajar con estos pensamientos tiene un enorme valor terapéutico y en ello ha de residir gran parte del trabajo que se realiza en las sesiones. Cambiando la interpretación se altera, también, la experiencia emocional.

Algunos de los pensamientos más habituales y su explicación objetiva son:

·         “Me estoy asfixiando”: Cuando sufrimos un ataque de pánico, nuestro ritmo respiratorio se acelera y por tanto, nuestro organismo se hiperventila. En ese momento, tenemos más oxígeno del que realmente necesitamos, por lo que es imposible que se produzca una asfixia (que dependería de procesos mecánicos como la obstrucción de las vías aéreas, que no se observan durante el ataque de pánico).

·         “Esto es un ataque al corazón”: Las taquicardias, habituales en los ataques de pánico, tienen como objetivo transportar el oxígeno a los músculos distantes del cuerpo (piernas, brazos, etc.) para facilitar una conducta de lucha o huida. Recordemos que la ansiedad es una respuesta adaptativa diseñada para aumentar las probabilidades de sobrevivir ante la percepción o anticipación de un riesgo. El cuerpo funcionaría como si estuviera exponiéndose a un peligro inminente y reaccionando, por tanto, de una forma completamente coherente. En los ataques al corazón se observa una reacción anormal de los músculos cardíacos, mientras que el ataque de pánico “demuestra” su total integridad.

·         “Me estoy volviendo loco”: Los ataques de pánico son la consecuencia de problemas emocionales. Los problemas emocionales, por sí mismos, no tienen conexión alguna con los episodios psicóticos (que son los que se asocian coloquialmente con el fenómeno de la “locura”). La asociación entre “locura” y ataque de pánico carece por completo de sentido desde una perspectiva objetiva.

Como podemos observar, el ataque de pánico se desarrolla como consecuencia de las interpretaciones subjetivas de los síntomas de ansiedad (sus correlatos fisiológicos), que refuerzan su  expresión hasta alcanzar la entidad de un ataque de pánico. Esquemáticamente, sería:

EL ORIGEN DE LOS ATAQUES DE PÁNICO

Una pregunta frecuente que se formulan las personas que sufren ataques de pánico es, precisamente, cual es el origen de estos síntomas. En la mayor parte de los estudios clínicos sobre la cuestión se esbozan tres tipos de factores etiológicos: factores distales, estrés psicológico y condicionamiento. A continuación describiremos cada uno de ellos:

- Factores distales: Se refieren a estilos de crianza durante la niñez. Con frecuencia, las personas que sufren ataques de pánico han recibido una educación en la que se sobredimensionaba la probabilidad de sufrir calamidades/catástrofes a lo largo del curso vital (promoviendo un estilo cognitivo caracterizado por la rumiación excesiva, e incluso una disposición mental en la que se contempla al futuro y los demás como algo peligroso). Es frecuente también que algún miembro de la familia refiera una preocupación excesiva sobre la salud física, y que esos mensajes se interioricen en el niño hasta hacerse extensivos a la vida adulta (en la que se observa una focalización excesiva sobre el funcionamiento del organismo, una de las tendencias más habituales en los ataques de pánico). Así pues, se observan creencias sobre el mundo y sobre uno mismo que son el cimiento sobre el que posteriormente se construirá el Trastorno de Pánico.

- Estrés Psicológico: Además de las causas distales, también se observan sucesos específicos en la vida que actúan como detonantes del ataque de pánico (sucesos altamente estresantes de distinto tipo). En otras ocasiones el estrés tiene un valor acumulativo, de modo que las preocupaciones frecuentes y excesivas acaban propiciando sintomatología de ansiedad exacerbada (como una espiral). Así pues, es habitual que quienes sufren un ataque de pánico refieran haber estado viviendo experiencias emocionalmente erosivas en los meses previos a la aparición del mismo. Ocasionalmente, el pánico también puede ser la consecuencia de una ansiedad largamente tolerada durante años. Por último, existen ciertos perfiles de personalidad que predisponen a la experiencia de emociones difíciles, como el neuroticismo. El elevado neuroticismo (visión global del mundo como una amenaza, elevada frecuencia de experiencias internas negativas, dificultad para tolerar las emociones difíciles, pesimismo, etc.) es un factor de riesgo para el desarrollo de problemas de ansiedad a lo largo de la vida, entre los cuales se incluye el Trastorno de Pánico.

- Condicionamiento: Cuando se han reunido las condiciones para la aparición de un primer ataque de pánico, con frecuencia se produce una asociación entre los síntomas percibidos y el contexto en el que se dan. Por ejemplo, si una persona sufre un ataque de pánico mientras viaja en tren, puede relacionar el medio de transporte con los síntomas ansiosos, facilitando que éstos emerjan en ocasiones posteriores en los que vaya a enfrentarse a una situación similar. El fenómeno del condicionamiento a situaciones externas se observa con frecuencia en el Trastorno de Pánico con Agorafobia, en el que se desarrolla un miedo intenso a exponerse a situaciones en los que un ataque de pánico podría resultar molesto o vergonzante, o en las que sería difícil escapar. En otras ocasiones la persona es incapaz de identificar un detonante ambiental para sus ataques de pánico, llegando a considerar que éstos surgen de forma incontrolable (lo que supone una percepción de bajo control que incrementa todavía más el malestar). En estos casos, con frecuencia se produce una asociación ya no con elementos externos, sino con procesos fisiológicos totalmente normales. Por ejemplo, es habitual que quienes sufren un ataque de pánico focalicen la atención en el funcionamiento de su cuerpo, de modo que cualquier indicio de actividad fisiológica (digestión, pequeños cambios en el ritmo cardíaco, peristaltismo intestinal, cambios de temperatura, etc.) ponga en marcha pensamientos catastróficos (“algo malo está sucediendo con mi cuerpo”, “está ocurriéndome otra vez”, “esto debe ser un infarto”, etc.), incrementando la activación fisiológica ante el peligro percibido y precipitando el ataque de pánico. Este fenómeno explicaría, por ejemplo, que algunas personas refieran ataques de pánico mientras duermen (asociación con estímulos internos que se mantiene durante el sueño) o durante la digestión (hiperactivación metabólica). La asociación entre procesos fisiológicos naturales y la respuesta de ansiedad extrema es el núcleo principal sobre el cual orbita la etiología proximal de los ataques de pánico, mientras que el condicionamiento a situaciones externas es el elemento crucial para la aparición de los síntomas agorafóbicos.

CÓMO SE MANTIENE UN ATAQUE DE PÁNICO

A medida que el tiempo pasa, la asociación entre pánico y estímulos internos/externos puede hacerse más fuerte y el trastorno más invalidante, requiriendo la persona atención psicológica especializada. En muchas ocasiones, las situaciones/sensaciones que generaban pánico se hacen más numerosas (generalización) y la persona llega a desarrollar miedos que incluso le impiden abandonar su hogar. Esto puede traer consigo otros problemas clínicos comórbidos, como la Depresión Mayor, que oscurecen el pronóstico y pueden requerir tratamiento adicional.

Los ataques de pánico a menudo se mantienen porque la persona evita los estímulos que teme debido a las creencias que esgrime sobre las posibles consecuencias de sufrir un episodio de elevada ansiedad. La evitación de éstos supone una forma de refuerzo negativo que genera un alivio inmediato, pero lamentablemente tiende a empeorar la situación a largo plazo.

Enfrentarse a las situaciones/sensaciones que se han asociado al ataque de pánico, tanto externas (exposición in vivo) como internas (exposición a las sensaciones fisiológicas mediante ejercicios especialmente diseñados para ello), es la estrategia más eficaz para atajar el problema. Al inicio de la exposición, la persona puede experimentar un malestar importante (síntomas iniciales del ataque de pánico) que pueden precipitar una conducta de escape y fortalecer el problema, pero si ésta es capaz de mantenerse en la situación (sin huir) la ansiedad se reducirá de forma progresiva. A medida que la persona sigue exponiéndose a estímulos asociados al pánico, la ansiedad irá decreciendo (tanto en duración como en intensidad) hasta reducirse a niveles imperceptibles y desaparecer. Se trata de un proceso fisiológico de autorregulación con profundas bases neurológicas.

Puede ser adecuado entrenar a la persona en el uso de ciertas estrategias de relajación (especialmente en aquellos casos en los que se observa una situación de estrés largamente mantenida), aunque es importante que éstas no se utilicen como mecanismos de seguridad que impidan una auténtica exposición a la situación temida. Buscar la compañía de otras personas o elementos ambientales durante el entrenamiento en exposición (uso del teléfono, por ejemplo) son conductas de seguridad que también deberán abandonarse poco a poco. Como puede observarse, el objetivo principal de la exposición es que la persona rompa sus asociaciones aprendidas y pueda llegar a desarrollar una vida completamente normal en cualquier contexto.

Otra forma adicional de tratamiento consiste, como hemos sugerido previamente, en explorar las creencias que la persona mantiene sobre su pánico. A menudo se trata de pensamientos irracionales que no tienen una base objetiva y que funcionan como elementos mediadores entre el estímulo (interno/externo) y la consecuente respuesta de ansiedad. Una reflexión en profundidad sobre estas creencias puede suponer una diferencia sustancial en el modo en que se vivencia la experiencia ansiosa, deteniendo el ciclo progresivo de los síntomas iniciales hacia sus manifestaciones más extremas (ataque de pánico).

En conclusión, tanto la conducta de escape como los pensamientos irracionales suponen los ejes centrales sobre los que orbita el tratamiento del ataque de pánico, ya que son los principales elementos que mantienen el problema. El uso de estrategias adecuadas para ello, desde la psicología conductual (teoría del aprendizaje, uso de refuerzos contingentes, etc.) y la psicología cognitiva (terapia racional emotiva, por ejemplo) garantizarán el éxito del abordaje terapéutico y la normalización de la vida de quienes sufren un Trastorno de Pánico.

Fuente de consulta: IVAPSAN Psicólogos (Valencia)