ESTRÉS Y AFRONTAMIENTO
Mg. Jorge
Shimabukuro
1.1.- ANTECEDENTES:
Desde que el 4 de julio de 1936, en un artículo publicado en la revista Nature,
el médico húngaro Hans Selye introdujo el término estrés en el campo de
la salud, se ha ido popularizando y utilizado tan ampliamente, que fue
desdibujándose y transformándose en un vocablo que designa una amplia gama de
fenómenos.
Cuando en su libro Stress Without Distress (Estrés
sin distrés), Hans Selye (1974) se preguntaba “¿qué es estrés?”, contestaba
así: “Todo el mundo lo ha experimentado, todo el mundo habla de él, pero pocas
personas se han tomado la molestia de tratar de establecer qué es el estrés
realmente… En las reuniones sociales escuchamos discusiones sobre el estrés de
los ejecutivos, el producido por el desempleo, por los problemas familiares,
por la polución, o por la muerte de un familiar… Pero la palabra “estrés” como
“éxito”, “frasco”, o “felicidad”, significa cosas diferentes para personas
diferentes, de forma que definirlo es muy difícil.
El concepto de estrés fue tomado de las ciencias físicas. En las
investigaciones sobre las propiedades elásticas de los materiales sólidos,
“estrés” significaba la presión externa o fuerza aplicada a un objeto, mientras
que “tensión” significaba la distorsión interna o cambio en el tamaño o forma
del objeto. Esta relación entre “estrés” y “tensión” pueda expresarse
cuantitativamente (por ejemplo, en Kg. por Cm2) midiendo la fuerza que actúa
sobre un área unida del material. Esta relación, que depende de la estructura
molecular del material, define la elasticidad y resistencia del mismo ante las
fuerzas que actúan sobre él.
A comienzos del siglo XX, el médico británico William Osler equiparo
“estrés” y “tensión” con “trabajo duro y preocupación”, y apuntó que podía
existir una relación entre esas condiciones somato psicológicas y el desarrollo
de las enfermedades coronarias. Al considerar equivalente el estrés con el
trabajo duro y la tensión con la preocupación, Osler estaba aplicando las
definiciones usadas en la física a los problemas del comportamiento humano.
Esta preocupación inicial por el estrés se centró fundamentalmente en la
respuesta biológica del organismo humano frente a los acontecimientos vitales
que le plantean demandas excesivas.
En el primer tercio de nuestro siglo, Walter Cannon (1929; 1932)
proporcionó una descripción básica de cómo el cuerpo reacciona ante las
emergencias, ante un peligro. El organismo responde preparándose para atacar a
la amenaza o para huir de ella, por eso se ha denominado a esa reacción
“respuesta de lucha o huida”. Cuando esta respuesta se da, el sistema nervioso
simpático estimula las glándulas adrenales del sistema endocrino para que
excreten epinefrina, que activa el organismo. Según Cannon esta activación
podría tener consecuencias positivas y negativas: es una respuesta adaptativa
porque prepara al organismo para que responda rápidamente al peligro, pero el
estado de alta activación puede ser perjudicial si se prolonga.
Se entendía, pues, el estrés como una reacción de alarma que perturbaba el
equilibrio interno del organismo, conceptualizado como “sobrecarga”. Esa
ruptura del equilibrio interno (homeostasis) se suponía causalmente relacionada
con la enfermedad. Ese concepto de estrés fue recogido y desarrollado por Hans
Selye. Para Selye (1956; 1976; 1985), el estrés es una “respuesta general del
organismo ante cualquier estímulo estresor o situación estresante”. Lo
entiende como una respuesta especifica en sus manifestaciones, pero
inespecífica en su causa, puesto que cualquier estímulo podía provocarla. Al
investigar qué ocurre cuando la situación de estrés se prolonga, Selye
descubrió que la respuesta de “lucha o Huida” es sólo la primera de una
secuencia de reacciones fisiológicas (alarma, resistencia y claudicación), que
denomino Síndrome General de Adaptación (SGA).
Así, actualmente las definiciones del estrés coinciden en entenderlo como
“una transacción entre la persona y el ambiente”, o una situación resultante de
la interpretación y valoración de los acontecimientos que la persona hace. Este
concepto “transaccional” de estrés es el generalmente aceptado en la actualidad
(Cox, 1978; Cox y McKay, 1981; Lazarus y Folkman, 1986; Stotland, 1987;
Trumbull y Appley, 1986). Desde este punto de vista el estrés es la condición
que resulta cuando las transacciones entre una persona y su ambiente la
conducen a percibir una discrepancia (real o no) entre las demandas de la
situación y sus recursos biológicos, psicológicos o sociales. En palabras de
Lazarus y Folkman (1986, 43), el estrés psicológico es “una relación particular
entre el individuo y el entorno que es evaluado por éste como amenazante o
desbordante de sus recursos y que pone en peligro su bienestar.” Nos
encontramos, pues, con un proceso psicológico complejo con tres componentes
principales: una situación inicial en la que se produce un acontecimiento que
es potencialmente perjudicial o peligrosa (“acontecimiento estresante” o
“estresor”); un momento siguiente en el que el acontecimiento es “interpretado”
como peligroso, perjudicial o amenazante; y, finalmente, una activación del
organismo, como respuesta ante la amenaza, que se caracteriza como una
“respuesta de ansiedad”. Cuando se produce un acontecimiento estresante, se
altera el equilibrio del organismo (la homeostasis). Esta alteración comienza
con la percepción del estresor, que puede ser interno o externo.
La alteración del equilibrio del organismo puede
deberse a las características del estresor o su percepción por parte de la
persona. El organismo reacciona a esta alteración con respuestas adaptativas
automáticas, o con acciones adaptativas que son potencialmente conscientes y
dirigidas a una meta. La secuencia completa de situación-acción, incluyendo sus
consecuencias (positivas o negativas), es denominado episodio estresante por
Pérez y Reicherts (1992). La estructura de los episodios consiste en aspectos
de la situación objetiva que son subjetivamente percibidos, seguidos por
respuestas a esta percepción, y por los resultados de esta respuesta.
En el episodio estresante, por tanto, nos encontramos con un acontecimiento
o situación que “exige” (demanda) un esfuerzo por parte del sujeto para poner
en marcha sus “recursos de afrontamiento” biológicos, psicológicos y sociales.
Así cuando hablamos de las “demandas” de una situación nos estamos refiriendo a
la cantidad de recursos que el estresor parece requerir. Cuando el ajuste entre
las demandas de la situación y sus recursos no es adecuado (cuando resulta un
“saldo” negativo de recursos), entonces se produce una discrepancia. Esa
discrepancia puede ser real o percibida. Finalmente, la valoración de las
discrepancias entre demandas y recursos se produce en nuestra “transacciones”
con el entorno.
A esa valoración se refiere Lazarus (Lazarus y Folkman, 1986) con el nombre
de evaluación cognitiva. La evaluación cognitiva es un proceso mental
mediante el cual evaluamos dos factores: si las exigencias de la situación
amenazan nuestro bienestar; y los recursos disponibles para responder a tales
demandas. Lazarus y Folkman (1986) denominan a la evaluación del primer factor
la evaluación primaria (aquella mediante la cual la persona juzga el
significado de una transacción especifica con respecto a su bienestar) y a la
del segundo factor, evaluación secundaria (aquella mediante la cual las
personas evalúan sus recursos y opciones de afrontamiento del estresor.) la
evaluación secundaria es, pues, la evaluación de los recursos y opciones de
afrontamiento.
1.2.- DEFINICION
DE ESTRÉS:
El concepto de estrés fue evolucionando a lo largo de las últimas décadas.
Originalmente, Selye lo definió como la respuesta general de adaptación del
organismo frente a un estímulo amenazante. Esa respuesta puede ser de dos
tipos: de afrontamiento a la situación; o de huida, o lo que en inglés se
denomina fight or flight.
Frente a esta situación, el organismo reacciona preparándose para la lucha
o la huida. Es así como se produce un aumento en el ritmo cardíaco, la
frecuencia respiratoria y la presión sanguínea, se dilatan las pupilas, se
tensan los músculos, sobreviene vasoconstricción periférica, se eleva la
glucemia, se liberan adrenalina, noradrenalina, glucocorticoides, etc.
Podemos definir al estrés como los procesos fisiológicos y psicológicos que
se desarrollan cuando existe un exceso percibido de demandas ambientales sobre
las capacidades percibidas del sujeto para poder satisfacerlas, y cuando el
fracaso en lograrla tiene consecuencias importantes percibidas por el sujeto.
Cuando hablamos de la percepción del sujeto, nos estamos refiriendo a
procesos complejos que engloban los procesos cognitivos, las creencias,
pensamientos, inferencias, interpretaciones, predicciones, etc., que el sujeto
hace de manera más o menos consciente en el proceso antes definido. El concepto
moderno de estrés
refleja, por lo
tanto, la interacción
de tres factores:
- El entorno.
- La manera
como la persona percibe el entorno (función de la personalidad,
experiencias previas, etc.).
- La percepción
de los propios recursos de la persona para enfrentar las demandas del
entorno (o autoeficacia percibida).
La sola consideración de estos factores va perfilando los modos de
intervención de los que puede disponer el clínico.
1.3.- FUENTES DEL ESTRÉS:
Hay una variedad de fuentes de las que puede provenir el estrés que pueden
ser clasificadas según al sistema al que pertenezcan (Sarafino, 1990): la
persona, la familia, la comunidad y la sociedad.
Fuentes
personales del estrés:
Una de las fuentes personales de estrés más frecuente son las situaciones
de conflicto. El conflicto surge cuando dan simultáneamente uno o más
tendencias de respuestas que son incompatibles entre sí. Tanto del procedimiento
de solución del conflicto, como el hecho de que el conflicto quede sin
resolver, producen tensión, es decir, son estresantes.
Otra de las fuentes más importantes personales de estrés es la enfermedad.
Fuentes
familiares de estrés:
La interacción entre los diferentes miembros de una familia, cada uno de
ellos con sus particulares características y necesidades, produce
frecuentemente estrés.
Naturalmente, el papel de la familia es ambivalente, ya que si crea estrés,
también lo previene y, en su caso, lo reduce.
Hay gran cantidad de datos que demuestran que los acontecimientos vitales
críticos (la muerte del cónyuge, el divorcio, el nacimiento de un hijo
discapacitado, los malos rendimientos escolares de los hijos, las dificultades
económicas, etc.) producen estrés en la persona (Holmes y Rahe, 1967;
Dohrenwend, 1974).
Igualmente, el “grado general de comunicación” entre los miembros de la
familia, así como los patrones de interacción específicos, pueden constituir
una fuente de estrés, que pueden, a su vez, generar conductas disfuncionales o
problemáticas, tanto en los cónyuges como en los hijos. Finalmente, hay una
serie de estudios que indica que parece existir una relación estrecha entre los
aspectos de la “atmósfera” o “clima” familiar y la probabilidad de problemas en
la conducta de los hijos pequeños, tales como negarse a comer, agresividad o
retraimiento, que pueden considerarse como respuestas comportamentales a una
situación de estrés (Frude,1982).
Un caso claro de episodio estresante en el marco familiar es el del
nacimiento de un hijo. Además de los aspectos gozosos del acontecimiento,
pueden implicar elementos muy estresantes: la preocupación por la necesidad de
ganar más dinero, de obtener seguridad en el empleo, por la salud del bebé, o
el miedo de que se pueda deteriorar la relación conyugal. El proceso de crianza
y educación someterá también a los padres a exigencias y demandas
potencialmente muy estresantes. Si no es el primer hijo, la llegada del nuevo
niño puede tener un impacto seriamente estresante en los otros niños de la
familia.
Finalmente, la enfermedad grave, la discapacidad o la muerte de un miembro
de la familia constituyen fuentes de estrés. La enfermedad grave o crónica de
un hijo, por ejemplo, es causa de estrés grave para los padres, pero también
para el resto de los miembros de la familia, no solo por la incertidumbre y la
ambigüedad propia de los episodios de enfermedad, sino por las necesidades
especiales y de mayor cuantía que exige de los padres, por las necesidades de
mayores recursos económicos, y por la perturbación de la red de interacciones
internas que produce (Leventhal, y Van Nguyen, 1985).
Fuentes sociales
de estrés:
La diversidad de contextos sociales a los que pertenecemos son así mismo
productores de estrés en muchas ocasiones. El contexto laboral es,
probablemente, el de mayor relevancia entre los adultos, mientras que el
escolar lo suele ser para los niños y jóvenes. Con respecto a los estresores
laborales José M. Peiro (1992) ha distinguido “estresores del ambiente físico”
(ruido, vibración, iluminación, temperatura, higiene, Toxicidad, condiciones
climatológicas, y disponibilidad y disposición del espacio físico para el
trabajo); “demandas estresantes del trabajo” (trabajo por turnos y trabajo
nocturno, sobrecarga de trabajo, exposición a riesgos y peligros); “contenidos
del trabajo” (oportunidad para el control, oportunidad para el uso de
habilidades, variedad de las tareas, feedback de la propia tarea, identidad de
la tarea y complejidad del trabajo); “estrés por desempeño de roles”; estrés
por relaciones interpersonales y grupales”; “estrés relacionado con el
desarrollo de la carrera”; “estresores deliberados de las nuevas tecnologías”,
y, finalmente, “estresares derivados de la estructura y del clima
organizacionales”. Naturalmente, la pérdida del empleo, así como la jubilación,
son muy frecuentemente fuentes de estrés.
1.4.- LAS
RESPUESTAS AL ESTRÉS:
Como hemos visto, el estrés produce cambios fisiológicos, pero también
tiene afectos cognitivos, emocionales, comportamentales y sociales. Algunas de
estas repuestas pueden ser consideradas como reacciones involuntarias del
estrés, otras son respuestas voluntarias y conscientes ejecutadas para afrontar
el estrés.
La respuesta inicial a una situación de estrés es la activación
fisiológica. Esta reacción fisiológica puede considerarse bien descrita por el
modelo de Selye, al que ya hemos referido. El estrés implica una sobre
activación biológica promovida por la acción funcional del sistema reticular
(Valdés y Flores, 1985). La actividad del sistema simpático incrementa la
presión sanguínea, la tasa cardiaca, el pulso, la conductividad de la piel, y
la respiración. Además las respuestas endocrinas de las glándulas adrenales
colaboran en el aumento de esa actividad, al excretar altos niveles de
catecolaminas (epinefrina y Norepinefrina) de corticosteroides (sobre todo
cortisol). Se produce además una disminución de la actividad intestinal, una
mayor dilatación bronquial, vasoconstricción cutánea y vasodilatación muscular.
En suma, el organismo se prepara para consumir una energía necesaria para la
confrontación con el estímulo amenazante, para la “lucha o huida” (Valdés y
Flores, 1985).
En segundo lugar, se producen respuestas cognitivas. Entre ellas hay que
considerar no solo los resultados de la evaluación cognitiva de la que hemos
hablado, es decir la percepción de características perjudiciales o amenazantes
en el conocimiento de que se trate, si no también respuestas involuntarias como
la incapacidad para concentrarse, trastornos en la ejecución de tareas
cognitivas (Cohen, 1980), o la aparición de pensamientos, intrusivos,
repetitivos (Horowitz, 1976). Efectivamente, un nivel alto de estrés trastorna
nuestra memoria y nuestra atención en el curso de una tarea competitiva.
Estresores como el ruido crónico pueden, no solo perturbar la atención, sobre
todo en niños, sino llevarlos a déficit cognitivos generalizados en cuanto que
tienen dificultades para saber que sonidos deben atender y a cuáles no.
En estas situaciones los niños se adaptan siendo cada vez menos atentos a
los sonidos, pero esta estrategia de adaptación al estrés trastorna su
desarrollo de algunas habilidades académicas (Cohen, 1980).
En tercer lugar encontramos una amplia gama de reacciones emocionales ante
el estrés. Usamos, de hecho nuestro estado emocional para evaluar el nivel de
estrés que experimentamos. Como ya apunte, el proceso de evaluación cognitiva
está muy ligado al tipo de emoción que se produce, porque implica una
“rotulación” u otra de activación fisiológica experimentada. La emoción no solo
refleja la activación fisiológica, sino otros contenidos de naturaleza
cognitiva y evaluativa, que se vinculan, a su vez, al contexto social y cultura
de la persona (Torregrosa, 1982). Las reacciones emocionales ante el estrés
incluyen el medio, la ansiedad (angustia), La excitación, la ira, la depresión
y la resignación.
En cuarto lugar, el estrés provoca un amplísimo número de respuestas
comportamentales, que dependen naturalmente del acontecimiento estresor y de su
percepción por el sujeto. Todas ellas pueden organizarse en torno a tres que
son básicas en cualquier organismo animal que se enfrenta con una amenaza;
aproximación (lucha), evitación (huida) e inmovilización. El estrés produce,
además, cambios en la conducta social de la persona. Así, cuando la repuesta
emocional al estrés es la ira, entonces las conductas sociales negativas
aumentan. La ira tiende a aumentar la agresión durante las experiencias
estresantes. Los malos tratos a niños por parte de sus padres pueden
explicarse, en gran medida, por esta relación. La experiencia de un
acontecimiento estresante (como una seria discusión en el ámbito laboral) Puede
poner al padre en grave riesgo de perder el control, en la medida en que está
muy airado, de forma que un nuevo acontecimiento estresante menor (como el
correteo ruidoso del niño por la habitación) puede desencadenar la conducta
agresiva de golpearlo (Kolbe et al., 1986).
Tal como apunte al hablar del concepto de estrés, una buena parte de las
respuestas al estrés tiene como meta funcional la recuperación del equilibrio
biopsicosocial del organismo. En la medida en que se ejecutan más o menos
conscientemente con ese fin se consideran respuestas de afrontamiento, y las
trataré a continuación.
1.5.-
AFRONTAMIENTO (COPING)
El termino afrontamiento es la traducción al castellano del término inglés
coping, y se corresponde con la acción de afrontar, es decir, de arrastrar,
hacer frente a un enemigo, un peligro, responsabilidad, etc., un agente o
acontecimiento estresante, en suma (Moliner, 1988), “Afrontamiento” se utiliza
de forma muy amplia en un conjunto de trabajos que se refieren al estrés y a la
adaptación en situaciones estresantes. No hay una definición comúnmente
aceptada, sino definiciones muy diversas, que varían desde patrones de
actividad neuroendocrina y autonómica hasta tipos específicos de procesamiento
cognitivo e interacción social.
La mayoría de los investigadores definen el afrontamiento como un conjunto
de respuestas ante la situación estresante ejecutadas para reducir de algún
modo las calidades adversivas de tal situación. Es decir, se habla de
afrontamiento refiriéndose al aspecto del proceso de estrés que incluye los
intentos de individuo para manejar a los estresores. Se trata, pues, de
respuestas provocadas por la situación estresante, ejecutadas para manejarla
y/o neutralizarla. Es decir, se habla de afrontamiento en la relación a un
proceso que incluye los intentos del individuo para resistir y superar demandas
excesivas que se le plantean en su acontecer vital, y restablecer el
equilibrio, es decir, para adaptarse a la nueva situación (Rodríguez-Marín,
López- Roig y Pastor, 1900).
Desde la perspectiva de su modelo “transaccional”, Lazarus y Folkman (1986)
definen el afrontamiento como “aquellos esfuerzos cognitivos y conductuales
constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas
específicas externas y/o internas que son evaluadas como excedentes o desbordantes
de los recursos del individuo.”
El modelo de Lazarus se puede completar adoptando la perspectiva de la
teoría general de sistemas, que subraya la interacción constante y el
intercambio de información entre un sistema vivo y su entorno, como la
interacción de los agentes estresantes con el agente humano mediante procesos
de apreciación y la valoración. Seria así un modelo Multivariado con feedback
dinámicos en el que sus componentes interactivos operan en una secuencia
temporal (Cox, 1978; Cox y McKay, 1981).
Asimismo, el afrontamiento es definido por Everly (1989, p. 44), "como
un esfuerzo para reducir o mitigar los efectos aversivos del estrés, estos
esfuerzos pueden ser psicológicos o conductuales".
Según Holroyd y Lazarus (1982) y Vogel (1985) las estrategias de
afrontamiento antes que la naturaleza de los estresores pueden determinar si un
individuo experimenta o no estrés.
Cada sujeto tiende a la utilización de los estilos de afrontamiento que
domina o por aprendizaje o por hallazgo fortuito en una situación de
emergencia. Las estrategias de afrontamiento pueden ser según Giordano y Everly
(1986) adaptativas o inadaptativas, las adaptativas reducen el estrés y
promueven la salud a largo plazo, las inadaptativas reducen el estrés acorto
plazo pero sirven para erosionar la salud a largo plazo (Everly, 1979).
Es preciso, por tanto, diferenciar entre estilos de afrontamiento y
estrategias de afrontamiento. "Los estilos de afrontamiento se
refieren a predisposiciones personales para hacer frente a las situaciones y
son los responsables de las preferencias individuales en el uso de unos u otros
tipos de estrategia de afrontamiento, así como de su estabilidad temporal y
situacional. Mientras que las estrategias de afrontamiento son los
procesos concretos que se utilizan en cada contexto y pueden ser altamente
cambiantes dependiendo de las condiciones desencadenantes"
(Fernández-Abascal, 1997, p.190).
En esta perspectiva que intenta establecer cuáles son las dimensiones
básicas a lo largo de las cuales pueden establecerse los distintos estilos de
afrontamiento, una de las primeras aportaciones propuso una categorización del
afrontamiento en dos dimensiones básicas: el "método utilizado",
según el cual el afrontamiento puede ser activo o de evitación y la "focalización
de la respuesta" que da lugar a tres tipos de afrontamiento:
focalizado en la evaluación de la situación, dirigido al problema o a la
emoción (Moos y Billings, 1986; Moos, Cronkite, Billings y Finney, 1986). Estos
autores consideran un nuevo modo de afrontamiento centrado en la evaluación y
ponen de manifiesto la importancia del papel que juega esta variable ante una
situación de amenaza, constituyendo en sí misma un foco sobre el cual se centra
una forma de afrontamiento. Ampliando el modelo anterior, Feuerstein, Labbé y
Kuczmierczyk (1986) añadieron una tercera dimensión básica atendiendo a la
"naturaleza de la respuesta" que puede ser de tipo conductual
o de tipo cognitivo.
CAPÍTULO II
AFRONTAMIENTO Y
RECURSOS EXTERNOS
2.1.- LOS RECURSOS DE AFRONTAMIENTO
Los recursos de afrontamiento son los elementos y/o capacidades, internos o
externos con los que cuenta la persona para hacer frente a las demandas del
acontecimiento o situación potencialmente estresante. De acuerdo con la clasificación
que he mencionado, cabe distinguir:
1)
Físicos/Biológicos, que incluyen todos los elementos del entorno físico de
la persona (incluyendo su propio organismo biológico) que están disponibles
para ella. Por ejemplo, ciertos factores relacionados con la salud biológica
más inmediata (mal nutrición, por ejemplo) indudablemente están relacionados
con la respuesta fisiológica a los estresores. Entre los recursos físicos
pueden contarse también los “ambientes físicos”. Ejemplos de recursos físicos
son la salud biológica, la energía y la resistencia de la persona, pero también
el clima, o la estructura física de su vivienda o del ambiente en el que se
ubica.
2)
Psicológicos/psicosociales, que van desde la capacidad intelectual de la persona
hasta su sentido de autoestima, nivel de independencia o autonomía, y sentido
del control. Los recursos psicológicos incluyen las creencias que pueden ser
utilizadas para sostener la esperanza, destrezas para la solución de problemas,
la autoestima y la moral.
3) Culturales, que tienen que
ver con las creencias de la persona y con los procesos de atribución causal.
Tales creencias, normas, valores, símbolos, vienen dadas por la cultura del
individuo. La salud y la enfermedad, por ejemplo, no solo son condiciones o
estados del individuo humano considerado tanto en cuanto a su personalidad como
a sus niveles orgánicos; son también estados valorados y reconocidos
institucionalmente en la cultura y en la estructura social de pertenencia.
4) Sociales, que incluyen la
red social del individuo y sus sistemas de apoyo social, de los que se pude
obtenerse información, asistencia tangible y apoyo emocional. Este tipo de
variedades relacionadas con el sistema de apoyo social parecen ser cruciales
para la capacidad de afrontamientos del estrés. Incluyen ingresos adecuados,
residencia adecuada, satisfacción con el empleo. Se incluyen aquí también la
red de apoyo social disponible para el sujeto. Precisamente el apoyo social
parece uno de los recursos de afrontamiento más importantes con respecto a la
enfermedad en general, y a la enfermedad crónica en particular. El apoyo social
puede incluir los recursos materiales tangibles como dinero, instrumentos y
equipo (Folkman et al., 1979; Schaefer, Coyne y Lazarus, 1982). Lo trataremos
especialmente en uno de los capítulos siguientes. Dentro de los recursos
sociales podemos incluir también, los elementos que tienen que ver con los
compromisos (Lazarus), y fundamentalmente consistente en la forma personal de
interpretar un papel social (obligaciones de rol y medida en que el sujeto se
considera comprometido). A su vez, la representación de los papeles sociales
está determinada por el diseño social específico de tales roles. Sin la gama de
papeles sociales en el repertorio del sistema social, la persona carecería de
una serie importante de elementos para afrontar acontecimientos estresantes.
Asimismo, Lazarus propone los siguientes recursos:
Las situaciones estresantes de la vida cotidiana imponen sobre las personas
una alta demanda de energía psíquica y física, en cuanto a intensidad y a
duración temporal: la necesidad de desplazarse físicamente de un lugar a otro
continuamente para dar respuesta a las exigencias de la situación problemática,
la pérdida del sueño o del apetito, los esfuerzos para “mantenerse en control”
de la situación, etc., son coyunturas humanas que se afrontan mucho mejor
cuando se cuenta con una fuerte constitución física, un organismo sano y
vigoroso y una energía desbordante, que cuando la persona es frágil, débil,
está enferma (aguda o crónicamente), o cuando sus energías están agotadas o
debilitadas. Al respecto, Lazarus afirma: “El importante rol jugado por el
bienestar es particularmente evidente en los problemas duraderos y en la
transacciones demandantes de movilización extrema de recursos”.
No obstante, el proceso de afrontamiento es mucho más complejo que
limitarlo al componente estrictamente físico, pues la vida cotidiana, no menos
en el contexto del proceso salud enfermedad, evidencia: como personas, con una
salud muy precaria y escasez de energías, son capaces de afrontar los problemas
de manera desconcertantemente eficaz,..., o les sobre energía psíquica para
movilizar sus exhaustos recursos. Y viceversa, ¿cuántas personas sanas, fuertes
y vigorosas no conoce usted que se desploman fácilmente al más mínimo
inconveniente de la vida?
Además de los recursos físicos de salud y energía, es imprescindible que la
persona posea un grupo importante de recursos psicológicos que viabilicen su
implicación y persistencia en el afrontamiento de los problemas. Entre estos
recursos es legítimo señalar una cosmovisión positiva y optimista, la habilidad
para solucionar problemas y las habilidades para establecer y fomentar
relaciones interpersonales.
- Cosmovisión
positiva y optimista
Cada hombre o mujer tiene un sistema de creencias, juicios y valores sobre
sí mismo, sobre los demás, sobre el sentido de la vida, que se convierten en
importantes recursos de afrontamiento cuando la persona está inmerso en
situaciones que, de una u otra forma, laceran su salud y bienestar.
Una autoestima alta, donde la persona “se quiere” y se ve a sí misma como
valiosa o “amable” (en el sentido de digno de ser amado), hace que la persona
se perciba como capaz de resolver los problemas, aún aquellos que otros
consideren insolubles, y por ello los afronta persistentemente con esperanza y
optimismo: esta actitud, en tanto hace que la persona mantenga sus esfuerzos de
afrontamiento en las más adversas condiciones, casi siempre la vida la
gratifica con resultados alentadores. Y viceversa, una autoestima baja lleva a
la creencia de que uno tiene poco o nada de valioso, que no puede hacer nada
bien y esta creencia negativa se valida cuando se convierte en “profecía que se
auto cumple”, por el pesimismo con que se afrontó la situación estresante desde
el principio.
Pero una cosmovisión positiva no se restringe a las creencias sobre sí
mismo, sino que incluye también creencias positivas sobre los demás y la
existencia misma. Cuando una persona construye su existencia sobre creencias
nihilistas, de “no creer en nada ni en nadie”, poco éxito puede tener al
afrontar los problemas de la vida cotidiana, pues queda muy poco espacio para
la esperanza y el optimismo que sustentan, en gran medida, el esfuerzo y
perseverancia que una persona pone en el afrontamiento de los problemas.
Por el contrario, un sistema positivo de creencias sobre los demás y sobre
la vida se convierte en un fuerte dinamizador de las posturas de las personas
ante el afrontamiento de sus problemas. Creer que el ser humano es
esencialmente bueno potencia la vivencia de no estar solo cuando se está en
problemas y esto fomenta una alta expectativa de eficacia personal. De igual
manera una fuerte convicción religiosa, la fe en la justicia y la lealtad o
cualquier otra sólida creencia existencial sobre los valores humanos favorece
resultados positivos en el afrontamiento de los problemas.
- Habilidades
Solucionadoras de problemas
Si bien una cosmovisión positiva es un potente recurso, para afrontar con
efectividad los problemas y para permanecer indefinidamente en el intento, con
ello no es suficiente. La vida es altamente compleja y repleta de demandas
prácticas, lo que presupone que las personas sean capaces de encontrar
respuestas a las demandas, también concretas, de los problemas que afrontan. No
por gusto alguien afirmó una vez que “el problema no es el problema,... sino la
solución”, un problema para el cual se cuenta con los recursos precisos deja de
serlo.
Es por ello que contar con, o ser capaces de desarrollar, una serie de
habilidades solucionadoras de problemas (la habilidad para buscar y encontrar
la información necesaria, la capacidad de identificar lo que es y lo que no es
en realidad el problema, la capacidad de generar alternativas múltiples de
solución y seleccionar aquellas más efectivas y eficientes, o la habilidad para
ponerlas en práctica) se convierte en un excepcional recurso de afrontamiento a
los problemas a los que inevitablemente estamos abocados los seres humanos.
Al ser necesarias la energía, las creencias positivas y las habilidades
solucionadoras de problemas, resulta precisar que los problemas tienen lugar,
no en un vacío sino en un contexto de relaciones interpersonales, un contexto
en que –si asumimos que el hombre es un ser social por excelencia- es
prácticamente imposible que los problemas -¡y su solución!- no tengan que ver
con los demás, particularmente aquellos que tienen determinado grado de
significación para la existencia de las personas concretas.
Es por ello que en la solución de los problemas resulta tan importante la
habilidad para comunicarse con los demás en formas socialmente apropiadas y
coherentes con las demandas y exigencias de las situaciones problemáticas. La
torpeza social en la comunicación con las personas implicadas en la solución de
los problemas dificulta, aleja y hasta imposibilita su óptimo afrontamiento al
generar incomprensiones y malentendidos en aquellos con los que sería deseable
trabajar concertadamente. La habilidad social (capacidades de escucha, de
diálogo fluido, de precisión en las ideas, de sensibilidad para con el otro,
etc.), por el contrario, atrae a los demás y los pone en disposición de
cooperar y colaborar en la solución de los problemas.
- Redes de
apoyo social y recursos materiales
Los recursos de afrontamiento de las personas además de internos
(biológicos y psicológicos), son también externos (sociales y materiales) en
tanto que en muchas ocasiones a la persona no le es suficiente aquello con lo
que cuenta como individualidad sino que requiere de soporte fuera de él o ella.
En este sentido resultan sumamente importantes las redes de apoyo social,
concebidas como las redes de relaciones interpersonales en que está inmersa la
persona, de las que se reciben tipos distintos de ayuda (emocional,
instrumental, material, informativa, guía, etc.) que pueden ser decisivas para
que esta pueda afrontar exitosamente las exigencias de su vida cotidiana, más
aún cuando se está “en problemas”.
Finalmente, si se es consecuente con una postura filosófica materialista,
es imprescindible reconocer la significación de los recursos materiales en la
óptima solución de los problemas,... ¡no por gusto muchos autores insisten en
que poco estrés es tan agobiante como el estrés económico!
El bienestar material (estabilidad económica, eficiente política estatal de
seguridad social, la tenencia de bienes como vivienda, transporte, equipos
electrodomésticos de optimización del funcionamiento de la vida hogareña, etc.)
y sobre todo la habilidad para su uso apropiado, se convierten en un potente
recurso para afrontar con efectividad problemas que, de otra manera, se
hubieran convertido en una verdadera fuente de agobio para la persona.
Una última palabra, los recursos de afrontamiento se caracterizan por su
diversidad e interpenetración y no deben verse, en modo alguno, como una suma
de recursos aislados por muy potentes que estos sean, sino que es deseable
comprenderlos en una visión sinérgica donde su interpenetración, ya sea por su
presencia o por su ausencia o insuficiencia, puede conducir a que se
facilite,... o que se entorpezca su expresión.
Resumiendo, los recursos
de afrontamiento se dividen prácticamente en:
1- Recursos
interiores que básicamente consisten en:
• Las competencias que la persona ha
desarrollado para manejar las diferentes situaciones
• El tiempo disponible que básicamente depende
de la escala de prioridades que asigna a su vida (siempre tenemos 24 hs. por
día)
• Salud física y psíquica de su organismo.
2- Recursos
exteriores:
• Objetos
• Dinero y servicios que se pueden obtener.
3- Sistema de
apoyo:
- Apoyo emocional: contar con un grupo de
pertenencia que, más allá de los resultados, no ponga en juego su afecto. Otra
forma consiste en acercarse a personas que faciliten la contención emocional
durante la resolución de la situación.
- Apoyo material: disponer de un grupo de
sostén que facilite una determinada tarea, ya sea en la misma área de la
situación problema o que eviten complicaciones en otras.
- Apoyo
informacional: contar con personas que brinden información que ayude a afrontar
la situación o a evitar complicaciones en otras áreas.
- Apoyo de
feedback: contar con personas que estimulen y faciliten el autoconocimiento y
el aprendizaje.
1-Competencias
psicológicas: a los fines de Práctica Integral, podemos reconocer dos
clases de competencias:
A. Por un lado, las relacionadas con la capacidad
de lograr la tranquilidad emocional, más allá de los avatares internos y
externos. En este sentido, he incluido en este punto la competencia emocional y las habilidades
relacionadas con la relajación y la meditación.
B. Por otro lado, he incluido aquí, bajo el nombre
de competencia cognitiva la capacidad de analizar ciertas situaciones por medio
de un estudio racional de los propios pensamientos, observaciones y
sentimientos. Así, se incluyen aquí habilidades como “el manejo de las voces
internas”, “el análisis de los supuestos básicos”, la técnica de “hacerse la
película” y los aspectos creativos de la resolución de problemas.
2-Competencias
psicofísicas, a los fines del presente programa, me refiero bajo este
nombre a la salud del organismo por un lado, y las competencias instrumentales
por otro.
A. La salud del organismo se refiere a la
presencia de hábitos alimentarios
saludables y la estabilidad en los ritmos del descanso. También incluye el estado físico alcanzado y la resistencia a
las enfermedades físicas. Quien reúna varios de estos hábitos en su quehacer
cotidiano, indudablemente contará con mayor fortaleza psicofísica, y en este
sentido con mayores recursos de afrontamiento.
B. Por competencias instrumentales entendemos a
las diferentes habilidades desarrolladas en relación con la aplicación
específica de los conocimientos adquiridos. En este sentido, se incluyen las
habilidades técnicas específicas de las diferentes profesiones y empleos y, por
otro, las distintas capacidades cotidianas respecto de la preparación de
alimentos, reparación de artefactos, gestión de trámites, por citar algunos
ejemplos.
3- Competencias
sociales: se refiere al aspecto exterior de todas las habilidades vinculadas con las
relaciones entre seres humanos. Por ejemplo, las habilidades de
negociación, de liderazgo, la
comunicación efectiva, la asertividad. En el mundo actual dichas competencias
han cobrado gran importancia y resultan cada vez más indispensables y exigentes
cuando buscamos relacionarnos desestresadamente con los demás.
Quien desee profundizar en alguno de los otros temas, recomiendo:
-Sobre negociación, Supere el NO, de
William Uri.
-Respecto de comunicación efectiva y
efectividad en general, Metamanagement, de Fredy Kofman;
-Para una visión panorámica de
numerosos temas de management, Lo mejor de los Gurús, de Joseph Boyett.
4- Competencias
culturales: comprenden aquellas habilidades que permiten “ponerse en el lugar del
otro”, como miembro de un grupo cultural particular, como ser humano en general
y como ser sensible en su aspecto más abarcador. En este sentido, incluye la
capacidad de comprender la visión del otro, de respetar el conjunto de valores
con que otras personas se hallan comprometidas; se refiere a su vez a la
capacidad de experimentar empatía, amor y comunión en sus aspectos más
profundos. Quien quiera profundizar en los aspectos teóricos de este tema puede
consultar Spiral Dynamics, de D. Beck y C. Cowan.
2.2.- RECURSOS
EXTERNOS: APOYO SOCIAL
Los estudios en el nivel microsocial han puesto gran énfasis en la
identificación de moderadores sociales y personales de las fuentes de estrés.
Dentro de los primeros ha recibido especialmente gran atención el apoyo social.
El apoyo social se ha definido de formas muy variadas. Sundberg1979 (citado
por Bravo, 1991) lo define como “un patrón duradero de lazos continuos o
intermitentes, que juegan un rol significativo en el mantenimiento de la
integridad física y psicológica de la persona a través del tiempo”. Cobb 1976
(citado en Bravo, 1991) lo concibe como información que lleva a la persona a
creer que es cuidada, amada, estimada, valorada y miembro de una red de
comunicación y obligación mutua. House 1981 (citado por
Bravo, 1991) lo define como una transacción interpersonal que involucra interés
emocional (agrado, amor, empatía), ayuda instrumental (bienes y servicios),
información (acerca del ambiente) o valoración (información pertinente a la
autoevaluación). Thoits en 1982 (citado en Bravo, 1991) define el apoyo como el
grado en el cual las necesidades sociales básicas de las personas (afecto,
estima, aprobación, pertinencia, identidad, seguridad) son satisfechas mediante
interacciones sociales que proveen ayuda socioemocional o instrumental. De las
definiciones anteriores e pueden derivar que el concepto se utiliza
generalmente para unir los lazos que unen a las personas, por medio de los
cuales se manifiesta solidaridad y ayuda.
Como se puede observar hay poco acuerdo en la comunidad científica en
relación con una definición del soporte social. Algunos autores han propuesto
medidas tipologías de soporte social para ayudar a la organización de este campo,
por ejemplo House y Kahn (citados por Cohen ,1988) sugirieron tres categorías
de medidas de soporte social: Redes sociales, Relaciones sociales y Soporte
social. Las redes sociales se refieren a medidas procedentes de la teoría de
sistemas, que incluyen medidas de tamaño del sistema, densidad, complejidad,
reciprocidad, durabilidad, estabilidad, intensidad, frecuencia, dispersión y
homogeneidad.
Las medidas de relaciones sociales evalúan la existencia, cantidad y tipo
de relaciones existentes. Finalmente, las medidas de soporte social evalúan los
recursos brindados por otros con varias medidas que evalúan a la vez, la clase
(informacional, emocional, etc.), fuente, cantidad o cualidad del recurso.
Cohen (1988), ha propuesto la distinción entre soporte estructural y
soporte funcional. El estructural se refiere a la existencia de interconexiones
y lazos sociales. Las medidas funcionales evalúan las relaciones
interpersonales encargadas de funciones particulares (p.e. brindar afecto). La
medida más común es un índice estructural de vínculos sociales que se ha
llamado integración social
Por otro lado, existe amplia evidencia de que un apoyo social personal
estable, sensible, activo y confiable protege a la persona en contra de
enfermedades, actúa como agente de ayuda y derivación, afecta la pertinencia y
la rapidez de la utilización de servicios de salud, acelera los procesos de
curación y aumenta la sobrevida (Sluzki, 1996). Desde finales de la década de
los setenta se ha reiterado la noción de que las personas que viven aisladas o
disponen de pocos o malos contactos sociales, tienen más riesgo para enfermar o
para el empeoramiento y mala evolución de sus enfermedades crónicas,
destacándose la importancia del apoyo social, sobre las bases de la idea de que
los lazos de una persona con sus familiares, amigos, vecinos, compañeros de
trabajo, etc., pueden ser fuente de afecto, de recursos o ayudas prácticas y de
información, de modo tal que estos lazos ejercen una función de amortiguamiento
ante las tensiones naturales de la vida y de cierto modo protegen del impacto
que esas tensiones pueden tener sobre la salud (Morales, 1999).
La carencia de soporte social ha sido asociada prospectivamente con
mortalidad y ha sido implicada en la etiología tanto de la enfermedad física
como del malestar psicológico. Además, existe evidencia razonable para
establecer relaciones entre integración social y mortalidad y para sugerir que
ella tiene efectos importantes sobre los niveles de morbilidad. Los estudios
sugieren, a pesar de la baja conceptualización y resultados, que la percepción
de soporte social puede operar como amortiguador del estrés (Cohen, 1988), sin
embargo, no está clara la forma en que el soporte influye sobre la aparición,
evolución y recuperación de la enfermedad.
Los modelos que relacionan el apoyo social con la aparición, severidad,
curso y recuperación de la enfermedad tienen en cuenta tres niveles de análisis
(Cohen, 1988): modelos genéricos, modelos genéricos basados en el estrés y
modelos de procesos psicosociales.
La especificidad de la concepción de apoyo social ocurre sólo dentro del
contexto de los modelos de procesos psicosociales,
• Modelos genéricos: el apoyo está vinculado a
la enfermedad a través de procesos comportamentales que se incrementan, o por
el decremento del riesgo de enfermar; o también por los efectos de las
respuestas biológicas que influencian el desorden. Los procesos biológicos
implicados de forma directa o indirecta por el apoyo social son el sistema
neuroendocrino, la respuesta inmunitaria (bien directamente o como reacción a
reactividad neuroendocrina y respuestas hemodinámicas). Se supone que el
incremento del apoyo social resulta en una supresión de las respuestas
fisiológicas (respuesta neuroendocrina y hemodinámica) y un incremento en la
competencia inmune
• Modelos centrados en el estrés: afirma que
el apoyo social solo es importante para las personas bajo estrés o bien que es
potencialmente benéfico independientemente del nivel de estrés. El modelo de
amortiguamiento del estrés propone que el apoyo está relacionado con el
bienestar solamente con las personas bajo estrés. El modelo funciona por corto
circuito a través de la prevención de respuestas comportamentales y biológicas
al estrés que son dañinas para la salud. El apoyo adecuado puede intervenir en
la atenuación de la respuesta inicial al estrés, e intervenir entre la
experiencia del estrés y la aparición del resultado patológico mediante la
reducción o eliminación de la reacción afectiva, por la reducción de los
procesos fisiológicos, o por la alteración de las respuestas comportamentales
alteradas.
• Modelos de proceso psicosocial provee
descripciones elaboradas de la naturaleza de la mediación de la relación entre
apoyo social y salud. Sugiere que la integración es la causa primaria de
efectos importantes del apoyo social y la disponibilidad de apoyo es la causa
primera de los efectos de amortiguamiento del estrés. La percepción de que
otros den, ayuda a tener un efecto positivo y un mejor estado psicológico, el
cual dirigirá a una mayor salud física y mental. La percepción de apoyo social
mejora el bienestar.
Las principales
funciones de la red de soporte social son (Cohen, 1988):
• Compañía social: realización de actividades
conjuntas o simplemente estar juntos.
• Apoyo emocional: son aquellos intercambios
que llevan una actitud positiva:
• Guía cognoscitiva y consejos: interacciones
destinadas a compartir información personal o social, aclarar expectativas y
proveer modelos de rol.
• Regulación o control social: interacciones
que reafirman responsabilidades y roles, neutralizan las desviaciones de
comportamiento que se apartan de las expectativas colectivas, permiten una
disipación de la frustración y la violencia y favorecen la solución de
conflictos
• Ayuda material y de servicios: suministro de
bienes tangibles necesarios para el individuo.
• Acceso a nuevos contactos: apertura de
nuevas conexiones con redes que hasta entonces no eran parte de la red del
individuo.
En el contexto hospitalario resulta fundamental la movilización de recursos
de soporte de los pacientes, dado que la existencia de una red efectiva
amortigua reacciones emocionales como el estrés, la ansiedad o la depresión.
El soporte social es considerado como una variable protectora contra el
estrés y los efectos de la Sobreactivación orgánica que éste causa. La
manifestación de esta variable estimula y, mejora las estrategias de
afrontamiento y hace menos necesaria la utilización de mecanismos de defensa
(como la negación, por ejemplo). Mientras mayor es el aislamiento social, más
frecuentes son las quejas somáticas y más probables el malestar psicológico
(Lazarus y Folkman, 1984).
CAPÍTULO III
INVESTIGACIONES
- Nuevo instrumento de evaluación de situaciones
estresantes en cuidadores de enfermos de Alzheimer. (José
Antonio Muela Martínez, Carlos Jesús Torres Colmenero y Eva Peláez Peláez,
2002). Universidad de Jaén: Se
presenta un Inventario de Situaciones Potencialmente Estresantes (ISPE) en
cuidadores de Enfermos de Alzheimer. Estas situaciones se han obtenido
tanto de la literatura relevante como de entrevistas realizadas a
cuidadores en los últimos cuatro años. Está compuesto no sólo por aspectos
relacionados con situaciones problemáticas directamente planteadas por el
enfermo (repetición de la misma pregunta, incontinencia, no reconocer a
los cuidadores…), sino también con cuestiones derivadas de la evaluación
que el cuidador hace de diversos aspectos relacionados con el cuidado
(sentimientos de culpabilidad, perdida del ser amado…). En este trabajo
participaron 89 cuidadores principales de enfermos de Alzheimer, con un
deterioro de leve a severo, a los cuáles se les administró dicho
inventario. Las puntuaciones obtenidas se han relacionado con variables tales
como Carga Percibida del Cuidador, Alteraciones Conductuales del Enfermo,
Salud Física Percibida del Cuidador, Vínculo Familiar Cuidador - Enfermo y
Tiempo con Diagnóstico de Alzheimer. Los resultados muestran una relación
directa de ISPE con Carga y con Alteraciones Conductuales. Asimismo
aparecen situaciones concretas que se relacionan con el resto de
variables. Estos resultados indican que el ISPE es un buen instrumento
para evaluar situaciones potencialmente estresantes en cuidadores de
enfermos de Alzheimer.
- Estrategias
de afrontamiento ante el estrés y fuentes de recompensa profesional en
médicos especialistas de la comunidad valenciana. un estudio con
entrevistas semiestructuradas. (Vicenta Escribà-Agüir y
Yolanda Bernabé-Muñoz, 2002). Fundamento. Los
profesionales de la medicina están particularmente expuestos a factores de
riesgo psicosocial que pueden afectar su calidad de vida. La
identificación de estrategias de afrontamiento frente al estrés y las
fuentes de recompensa profesional permitiría instaurar medidas preventivas
tendentes a moderar el efecto negativo de estos factores de riesgo. Los
objetivos del presente trabajo son identificar las estrategias de
afrontamiento ante el estrés que utilizan los médicos especialistas de
seis hospitales públicos de la provincia de Valencia, y describir sus
fuentes de recompensa y satisfacción profesional. Métodos. Estudio
cualitativo realizado por entrevistas semiestructuradas individuales a 47
médicos especialistas de seis hospitales públicos de la provincia de
Valencia. Las entrevistas han sido grabadas en audio y transcritas
posteriormente. Se ha realizado un análisis del contenido del discurso. Resultados.
Las estrategias de afrontamiento referidas con más frecuencia por los
facultativos entrevistados, analizadas de manera general, son las
centradas en las emociones y en concreto la desconexión conductual y la
búsqueda de apoyo social emocional. Sin embargo, ante factores estresantes
puntuales concretos de la práctica diaria, las estrategias más frecuentes
son las centradas en el problema. Una parte importante de los médicos
entrevistados manifiesta no tener ninguna recompensa laboral. Entre los
que sí expresan elementos de recompensa, refieren en primer lugar el
salario, seguido de la satisfacción personal por la dedicación a la
medicina. Conclusiones. La inclusión de formación sobre estrategias
de afrontamiento activo frente al estrés en el currículo profesional de
los médicos, podría aumentar sus recursos personales para hacer frente al
mismo. Además se deberían instaurar cambios organizacionales que aumenten
las recompensas laborales.
BIBLIOGRAFIA
- Holahan, C; Moos, R. y Schaefer, and J. “Coping, Stress Resistance, and
Growth: Conceptualizing Adaptive Functioning”. HANDBOOK OF COPING.
Compilado por Zeidner, M. y
Endler, N. New York – USA. Wiley Jhon & Sons, INC. 1996
- Sapolsky, R.
¿Por qué las cebras no tienen úlceras? Madrid: Alianza Editorial, 1995.
- GONZÁLEZ, A.
Estrés II: valoración e intervenciones ante situaciones de estrés. Salud y
Cuidados [En línea]. Nº 5 (2003). [Consulta: 15 julio 2003*].
ISSN 1578-9128.
- Lazarus, R.
y Folkman, S. 1986 (Edic original en lengua inglesa 1984) Estrés y
procesos cognitivos, Edic Martínez Roca, Barcelona.
- Sandin, B;
Belloch, A; Ramos, F. Manual de Psicopatología Vol. 2 Parte IV. Estrés y Trastornos
Emocionales. McGraw-Hill/ Interamericana de España S.A. 1995
- Buendía, J.
y Mira, J. Estrés y Psicopatología Cap. 3 Estrés, desarrollo y adaptación.
Ediciones Pirámide – España.
Páginas Web: