Para
empezar, imaginen que son terapeutas frente a esta situación:
El teléfono
del consultorio suena a las seis de la tarde un viernes; has tenido una larga y
estresante semana y estás anticipando un fin de semana relajado. Quien llama es
una de tus pacientes. Te dice que tiene una crisis suicida y está parada en ese
momento en un puente con intenciones de tirarse. Había planeado dejarte un
mensaje en el teléfono disculpándose por su acción. Tiene una emocionalidad
apagada e indica que varios eventos que sucedieron en las últimas 48 horas han
incrementado su riesgo, ya crónicamente alto. Ha sido frecuentemente
hospitalizada en situaciones similares en el pasado, pero esto rara vez ha
ayudado. Se siente desesperanzada y reacia a hablar.
¿Cómo
responder frente a un caso así? “¿Permaneces en el teléfono y tratas de
calmarla ofreciéndole apoyo u otras intervenciones? ¿Intentas resolver el
problema que llevaron a la crisis? ¿Intentas averiguar dónde está para enviar
servicios de emergencia en su ayuda? Y si es así, ¿te quedas con ella en el
teléfono hasta que lleguen? ¿Vas a requerir una hospitalización? ¿Qué vas a
hacer, y principalmente, qué principios vas a utilizar para decidir qué hacer?”
—Swales y Heard, Dialectical behaviour therapy,
distinctive features. 2009.
A todo
terapeuta, experimentado o no, le corre un escalofrío por la espalda ante
situaciones de este estilo. Y es justamente para responder a este tipo de casos
que surgió DBT.
DBT se
propuso inicialmente como un abordaje dirigido exclusivamente a pacientes
multiproblemáticos, con conductas suicidas, problemas interpersonales serios y
autolesiones, lo que dentro del sistema de diagnóstico DSM se denomina
“Trastorno Límite de la Personalidad” (TLP).
El TLP
es un trastorno de la personalidad que se caracteriza por “un patrón general de
inestabilidad en las relaciones interpersonales, en la autoimagen y en la
afectividad y una notable impulsividad que comienzan al principio de la edad
adulta y se da en diversos contextos” (DSM-IV, 1994). Los criterios para
diagnosticar TLP incluyen síntomas afectivos, conductuales, interpersonales y cognitivos,
que incluyen (sin necesariamente limitarse a ellos):
- Inestabilidad
afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej.,
episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar
unas horas y rara vez unos días).
- Ira
inapropiada e intensa o dificultades para controlarla (p. ej., muestras
frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
- Sentimientos
crónicos de vacío o inutilidad.
- Comportamientos,
intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento de
automutilación.
- Un
patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado
por extremos de idealización y devaluación.
- Impulsividad
- Esfuerzos
frenéticos para evitar un abandono real o imaginado.
- Alteración
de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y
persistentemente inestable.
- Ideación
paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos
graves.
A
menudo los terapeutas trabajando con pacientes TLP se sienten sobrepasados y
estresados por lidiar regularmente con crisis crónicas, intentos de suicidio, y
enojo dirigido al terapeuta
Como
se podrán imaginar por el rango de síntomas, todo esto constituye un desafío
para el terapeuta. A menudo los terapeutas trabajando con pacientes TLP se
sienten sobrepasados y estresados por lidiar regularmente con crisis crónicas,
intentos de suicidio, y enojo dirigido al terapeuta. Incluso tratándose de
terapeutas experimentados, puede resultar difícil lidiar con su propia
respuesta emocional cuando un paciente está recurrentemente suicida y rechaza
la ayuda que ofrece el terapeuta a la vez que demanda ayuda que el terapeuta no
puede brindar. Todo esto aumenta la probabilidad de cometer errores
terapéuticos de todo tipo y brindar terapias poco útiles. DBT surgió como una
aplicación de la terapia conductual para responder a ese desafío.
El
tratamiento fue desarrollado por Marsha Linehan durante la década del 80
(el primer libro de DBT se publicó en 1993), e intenta balancear elementos de
cambio con elementos de aceptación dentro de un marco de trabajo que provee
estructura y contención no sólo al paciente, sino también al terapeuta.
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